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| 山行目的 | レース試走 | | 集合場所・時間 | JR山科 | 行動予定
（自由記述） | 大文字山四つ辻 09:00 (泊)
諸羽山 12:31 -> 12:38 柳山 12:39 -> 12:46 蔭山 12:47 -> 12:49 ゴール地点 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ソフトシェル, タイツ, 靴下, 防寒着, 雨具, ビーニー, 着替え, 靴, ザック, 行動食, 非常食, 飲料, ハイドレーション, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, タオル |
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