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| 山行目的 | 雪の上を歩く | | 行動予定 | スタート地点 09:30 - 11:27 ゴール地点
| 行動予定
（自由記述） | 休憩時間40分 | | 緊急時の対応・ルート | ◎撤退条件
5�舒幣紊旅濱禹�
5m以上の風雪時
体調不良時
装備不良時
◎エスケープルート
稲尾沢沿いの道路に下る。もしくは往路を戻り下山する。 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 手袋, 防寒着, 雨具, ヘルメット, バラクラバ, 行動食, 非常食, 飲料, コンパス, 笛, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ファーストエイドキット, 靴紐スペア, 結束バンド, 常備薬, 財布, 保険証, 携帯電話, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック（雪仕様）, スノーシュー, イス, チェーンスパイク, ゲイター |
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