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| 山行目的 | BC | | 集合場所・時間 | 6:00発 | 行動予定
（自由記述） | スタート地点 06:26 - 11:27 鉄山避難小屋 12:11 - 13:35 ゴール地点
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氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ヘッドランプ, 予備電池, 1/25, 000地形図, コンパス, 笛, 筆記具, ティッシュ, ファーストエイドキット, タオル, 携帯電話, 計画書, 防寒着, 水筒, 非常食, コッヘル, コンロ, 食料, ビーコン, プローブ, スコップ, ツェルト, GPS |
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