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| 山行目的 | 大山を楽しむ | | 集合場所・時間 | 08:00 大山寺 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 大山寺 - 08:15 夏山登山口 - 09:55 六合目避難小屋 - 11:15 大山（弥山） - 12:15 六合目避難小屋 - 13:25 夏山登山口 - 13:40 大山寺 | | 緊急時の対応・ルート | 引き返す | | 食事 | 昼食持参 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, 雨具, ゲイター, バラクラバ, 毛帽子, 着替え, 靴, 予備靴ひも, ザック, ザックカバー, アイゼン, ピッケル, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ナイフ, カメラ, ポール, ヘルメット |
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