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| 集合場所・時間 | 6:00大倉バス亭前、民間駐車場に駐車
| 行動予定
（自由記述） | 大倉(06:30)・・・牛首(07:42)・・・三ノ塔(09:30)・・・烏尾山(09:57)・・・政次郎ノ頭(10:51)・・・新大日(11:36)・・・木ノ又小屋(11:45)・・・塔ノ岳(12:12)[休憩 60分]・・・金冷シ(13:25)・・・花立山荘(13:38)・・・茅場平(13:51)・・・小草平(14:09)・・・駒止茶屋(14:36)・・・雑事場ノ平(15:03)・・・観音茶屋(15:12)・・・大倉(15:30) | | 緊急時の対応・ルート | 体調不良、天候悪化急変、その他不測の事態が発生時には山小屋利用もしくは最短距離にて下山
エスケープルート : 烏尾尾根、政次郎尾根等
| | 注意箇所・注意点 | 残雪凍結、泥濘での転倒注意
| | 食事 | 昼食及び行動食 | | 計画書の提出先・場所 | コンパスにて提出 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | レインウェア, ヘッドランプ(1), ゲイター(1), 水, 折畳傘(1), エマージェンシーシート(1), ホイッスル(1), 虫除け(1), 虫除けネット(1), 靴ヒモ予備(1), ポイズンリムーバー(1), ステンレスミラー(1), 着替（靴下）, 着替（Ｔシャツ）(1), 絆創膏, 虫刺され薬(1), 正露丸(1), 簡易包帯(1), 携帯電話(1), 携帯電話予備バッテリ(1), 腕時計(高度計付)(1), タオル(1), 帽子(1), ストーブ(1), クッカー(1), レジャーシート(1), 防水マッチ(1), ライター(1), 予備コンタクトレンズ, 手袋(1), トイレットペーパー(1), アームカバー(1), 膝サポーター(2), ストーブガス(1), 食糧(1), 長袖シャツ（薄手）(1), サングラス(1), 山と高原地図, 地形図, ツェルト, 軽アイゼン(モンベル10) |
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