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| 山行目的 | 自然観察 体力維持 | | 集合場所・時間 | 06:30 裏磐梯登山口 | 行動予定
（自由記述） | 06:30 裏磐梯登山口 - 裏磐梯スキー場登山口 - 噴火壁・火口原分岐 - 銅沼 - 裏磐梯スキー場分岐 - 弘法清水（四合目） - 磐梯山 - 弘法清水（四合目） - 裏磐梯スキー場分岐 - 銅沼 - 噴火壁・火口原分岐 - 裏磐梯スキー場登山口 - 17：00 裏磐梯登山口 | | 緊急時の対応・ルート | 折り返し下山 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ヘッドランプ, 予備電池, 地形図, コンパス, 笛, 筆記具, 保険証, 飲料, トイレットペーパー, バンドエイド, タオル, 携帯電話, 計画書, 雨具, ストック, 飲料水, 時計, 非常食, 食事, 医薬品, カメラ, アイゼン １２本爪, ピッケル, コッヘル＋コンロ, 燃料, ツエルト |
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