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| 山行目的 | 冬期アルパイン | 行動予定
（自由記述） | 暮雪山多目的保安林駐車場 09:30-> 大山口 -> 大山口-> 16:30暮雪山多目的保安林駐車場 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | グローブ, 防寒着, ゲイター, 毛帽子, 靴, ザック, アイゼン, ピッケル, 行動食, 非常食, 飲料, 水筒（保温性）, 地図（地形図）, コンパス, 笛, ヘッドランプ, ファーストエイドキット, 日焼け止め, 保険証, 携帯, サングラス, ツェルト, ヘルメット, ハーネス, 安全環付カラビナ, セルフビレイコード | | 共同装備品 | ダブルロープ, カム, アルヌン |
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