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| 行動予定 | 駐車場 08:00 - 08:04 あだたら高原スキー場 - 09:58 薬師岳展望台 - 10:39 表登山口仙女平分岐 - 11:43 安達太良山 12:13 - 12:49 表登山口仙女平分岐 - 13:17 薬師岳展望台 - 14:25 あだたら高原スキー場 - 14:29 駐車場
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氏名 /
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, ヘッドランプ, 筆記用具, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック | | 共同装備品 | レジャーシート, 地図（地形図）, 笛, 計画書, ファーストエイドキット, カメラ |
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