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| 集合場所・時間 | 道の駅三笠 4時 | 行動予定
（自由記述） | スタート地点 07:03 -> 10:51 鉾岩 10:53 -> 12:35 富良野岳 -> 15:49 ゴール地点 | | 緊急時の対応・ルート | 南側斜面は雪の状態次第 | | 注意箇所・注意点 | ホコ岩の下りとその他ポコ部分 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | スキーアイゼン、アイゼン、沢用ハーネス、無線機 | | 共同装備品 | ロープ15m(さやか) |
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