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| 集合場所・時間 | 某駅2030 | 行動予定
（自由記述） | 2/22和座府ー寺地山ー北の俣避難小屋
2/23薬師岳往復
2/24北ノ俣避難小屋ー北ノ俣岳往復ー和座府 | | 緊急時の対応・ルート | 同ルートを戻る。
神岡新道旧道も使えるかも | | 注意箇所・注意点 | 基本的には尾根。温度は低く、風もあるので、注意。
場合によってはら北の俣まで行けないかも | | 食事 | 各自三日分、行動食、予備
水道あり | | その他 | 和座府まで間の道は冬季のものになり、時間もかなりかかるので、留意 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | スキー, シール, ストック, ビーコン, アイゼン, クトー, ゾンデ, スコップ, バーナー, 燃料, 食器, 食料, 水筒, ツエルト, ライト, 充電池, 地図, スマホ, サングラス, 手袋（2双以上）, 寝袋, マット, シュラフカバー, ダウンジャケットなど, 救急道具, 日焼け止め | | 共同装備品 | ポリタンク | | 装備備考 | 温泉セット |
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