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| 山行目的 | 雪山登山 | | 集合場所・時間 | 06:00 中の湯温泉旅館 | 行動予定
（自由記述） | 06:30 中の湯温泉旅館 - 06:52 焼岳登山道入口 - 08:52 広場 - 11:22 焼岳 - 11:36 北峰 - 11:43 焼岳 12:43 - 14:28 広場 - 15:43 焼岳登山道入口 - 15:58 中の湯温泉旅館 | | 緊急時の対応・ルート | ピストン。悪天候時は引き返す。 | | その他 | できれば、広場辺りから、尾根沿いの南峰を目指す。 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, ゲイター, ネックウォーマー, 毛帽子, 靴, ザック, アイゼン, スノーシュー, 昼ご飯, 行動食, 飲料, 水筒（保温性）, 地図（地形図）, コンパス, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック | | 共同装備品 | ツェルト |
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