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| 集合場所・時間 | 深山山麓少年の家駐車場 | | 行動予定 | 深山山麓少年の森バス停 08:00 - 08:02 深山登山口 - 09:12 深山 09:22 - 09:33 鷹討山 09:43 - 10:15 烏森 - 10:34 ちごゆりの丘 - 10:41 深山山麓少年の森バス停
| 行動予定
（自由記述） | 深山山麓少年の森管理棟 09:27 - 10:21 峰の清水 - 10:38 深山 10:55 - 11:47 烏森 - 12:11 ちごゆりの丘 - 12:21 深山山麓少年の森管理棟
| | その他 | どんぶり亭まつもと（亘理町） |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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