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| 山行目的 | 積雪期ピークハント | | 集合場所・時間 | 03:00 ダイエー 幡ヶ谷店 | 行動予定
（自由記述） | 07:00 坂巻温泉
07:50 中の湯バス停
09:00 太兵衛平
13:00 2100m付近宿泊地 (泊)
07:00 2100m付近宿泊地
10:00 霞沢岳
12:30 太兵衛平
14:00 坂巻温泉 | | 緊急時の対応・ルート | 状況によって引き返し | | 食事 | 夕食 要相談
朝食 要相談
行動食×2日分
非常食（500cal程） |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 【一般厳冬期装備】, ハードシェル(上下), ゲイター, インナー・アウター手袋, ゴーグル, バラクラバ, 防寒装備(ダウン上下・象足・フリース・ウール帽子等), 予備着替え(アンダー・グローブ類・靴下等), ザック, 冬靴, チェーンスパイク, プラティパス(2.0ℓ), テルモス(計1ℓ), 食器類, ライター, 山行計画書, コンパス, 笛, ヘッドランプ, 予備バッテリー(電池含む), GPS(スマホアプリで可), 筆記用具, ファーストエイドキット, ダクトテープ, 予備靴ひも, 常備薬, 日焼け止め, 曇り止め, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ナイフ, カメラ, カイロ, ストック(2), シュラフ, シュラフカバー(任意), スリーピングマット, ビニール袋(数枚(靴入れ・ゴミ袋)), 靴乾燥用新聞紙(適量/任意), ザック用ビニール袋(各人のザックが入る大きさ), ビーコン, スコップ, ゾンデ, ツエルト, 非常用バーナーキット(バーナー/小コッヘル /110ガス缶/伊勢), 雪落し用たわし, 【食料品】, 行動食(2), 非常食(500kcal程度), 嗜好品, 【登攀装備】, ヘルメット, アイゼン, ワカン, ピッケル(リーシュ含む/1), アルパインハーネス, セルフビレイコード+環ビナ, ATC+環ビナ, 冬季用支点構築セット(120cmもしくは240cmダイニーマスリング・環ビナ2), 120cmアルパインヌンチャク, 【その他】, 風呂・着替えセット | | 共同装備品 | 【伊勢用意】, 50mダブルロープ, 捨て縄×2, 会所有3テン（モンベル）, 個人所有3テンスノーフライ, テント内銀マット, テントスノーペグ(8), 鍋(2ℓ)/バーナーセット, ガス缶(230ml)×1, 水作りセット, LEDランタン, ブス板, テントシューズカバー | | 装備備考 | 【共同装備振り分け】
（伊勢）
会所有3テン（モンベル）
個人所有3テンスノーフライ
テント内銀マット
テントスノーペグ(8)
水作りセット
LEDランタン
ブス板
テントシューズカバー
（市川）
50mダブルロープ
捨て縄×2
鍋(2ℓ)/バーナーセット
ガス缶(230ml)×1 |
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