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| 集合場所・時間 | 西武池袋6:00発⇒飯能6:55着
さわらびの湯経由 湯の沢ゆきバス 飯能7:10発⇒さわらびの湯7:49着 | 行動予定
（自由記述） | 大体
8:00さわらびの湯⇒（白谷沢経由）⇒11:00棒ノ折山⇒（滝ノ平尾根経由）⇒13:00下山 | | その他 | 下山後はさわらびの湯にて入浴（800円） |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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