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| 山行目的 | 雪山 | | 集合場所・時間 | 0430兎走山駐車場（関ICから東海北陸）約２時間 | | 行動予定 | スタート地点 06:30 - 14:30 ゴール地点
| 行動予定
（自由記述） | 登り６時間、下り３時間
チェックタイム12:30（を過ぎるようであれば撤退） | | 緊急時の対応・ルート | ピストン
下山の最短は和泉スキー場（九頭竜駅まで徒歩１時間〜勝原駅より更に徒歩１時間）
| | 注意箇所・注意点 | 情報のないルートのため、雪山フル装備で | | 食事 | 各自 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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