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| 集合場所・時間 | 裏磐梯スキー場駐車場。
リフト：第一リフト−第二リフト
山頂往復券（4枚回数券）1500円 | 行動予定
（自由記述） | 裏磐梯ゲレンデトップ 09:00 - 09:15 銅沼 - 09:45 イエローフォール -
11:00 櫛ヶ峰分岐 - 11:30 稜線分岐 - 12:00 弘法清水 -
12:30 磐梯山 - 13:00 弘法清水 - 13:30 稜線分岐 -
14:00 イエローフォール - 14:30 銅沼 - 15:00 裏磐梯ゲレンデトップ
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氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, 雨具, ゲイター, マフラー, ネックウォーマー, 毛帽子, 靴, ザック, アイゼン, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 水筒（保温性）, レジャーシート, 地図（地形図）, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, カメラ, ピッケル, ワカン, スノーシュー |
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