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| 山行目的 | バックカントリー&ピークハント | | 集合場所・時間 | 現地 | 行動予定
（自由記述） | 坂内スキー場 → 丁子山 → 湧谷山 → 丁子山 → 坂内スキー場 (下山) | | 緊急時の対応・ルート | なし | | 注意箇所・注意点 | 尾根の雪庇 | | 食事 | 予備食１日分、水1.5L、行動食２日分 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ダウンジャケット, 雨具, ツエルトタープ, ストーブ, コッフェル, ヘッデン, スノー手袋, 携帯GPS, アバランチセット, ポット | | 装備備考 | スキー、兼用靴、ヘルメット、ゴーグル、ワカン |
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