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| 山行目的 | 雪山登山 | | 集合場所・時間 | 0100自宅発 | 行動予定
（自由記述） | スタート地点05:00 → 05:02鹿島山荘05:03 → 07:23ジャンクションピーク → 08:11ピーク3 → 09:02ピーク２ → 09:46矢沢の頭09:51 → 09:54ピーク → 11:25爺ヶ岳中峰11:35→ 11:59ピーク１ → 12:03矢沢の頭→ 12:26ピーク２ → 12:47ピーク312:52→ 13:19ジャンクションピーク → 14:23鹿島山荘 → 14:25ゴール地点 (下山) | | 緊急時の対応・ルート | 往路引き返し | | 注意箇所・注意点 | 天候急変、稜線上の強風、アイゼン引っ掛け | | 食事 | 行動食（カロリーメイト×４本、チョコレート×５粒、柿の種＋グラノーラ500ml、飴×５
保温ボトル７５０ml |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 靴, ザック, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, 筆記用具, ファーストエイドキット, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ツェルト, カメラ |
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