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| 山行目的 | バｋックカントリー | | 集合場所・時間 | 国際スキー場 8:00 | 行動予定
（自由記述） | 国際スキー場8:00⇒白井岳11:00（休息30分）⇒国際スキー場11:30 | | 緊急時の対応・ルート | スマホにて連絡 | | 注意箇所・注意点 | 特になし | | 食事 | バナナ、ゼリー | | 計画書の提出先・場所 | 家族 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, ネックウォーマー, 着替え, ブーツ, ザック, 地図（地形図）, 計画書, GPS, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, カメラ, ビンディング, スキー板, シール |
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