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| 山行目的 | 山スキー | | 集合場所・時間 | 松川温泉付近、樹海ライン閉鎖、奥産道ゲート前へ駐車します。 | 行動予定
（自由記述） | 源太ヶ岳登山口 07:56 - 09:30 上倉水場 09:38 - 10:17 大深湿原分岐 - 10:57 源太ヶ岳 11:09 - 11:50 大深湿原分岐 11:51 - 12:19 上倉水場 12:21 - 13:38 源太ヶ岳登山口 - 13:38 ゴール地点
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氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, バラクラバ, 毛帽子, ブーツ, ザック, ビーコン, スコップ, ゾンデ, 地図（地形図）, コンパス, 笛, ヘッドランプ, 予備電池, ファーストエイドキット, 日焼け止め, 携帯, サングラス, ツェルト, ストック, スキー板, シール |
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