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| 行動予定 | 蔵王ライザワールド 08:00 - 10:30 刈田リフト - 11:04 刈田リフト降り場 - 11:20 刈田岳 12:20 - 12:46 刈田リフト - 14:23 蔵王ライザワールド
| 行動予定
（自由記述） | ライザスキー場＞馬の背＞刈田嶺神社＞馬の背＞ライザスキー場 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, 雨具, ゲイター, マフラー, ネックウォーマー, 毛帽子, 靴, ザック, スプリットボード, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 水筒（保温性）, 笛, 計画書, 予備電池, GPS, 筆記用具, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, カメラ |
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