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| 山行目的 | アイスクライミング | | 集合場所・時間 | 林さん宅5時 | 行動予定
（自由記述） | 乙女渓谷 08:30 → 09:09 和合ノ滝 → 09:29 避難小屋 → 10:20 夫婦滝 → 15:20 避難小屋 → 15:32 和合ノ滝 → 15:56 乙女渓谷 (下山) | | 食事 | 行動食1日分 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | グローブ, 防寒着, 行動食, 非常食, 水筒（保温性）, 地図, トポ, コンパス, 笛, ヘッドランプ, 予備電池, ファーストエイドキット, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, ナイフ, ハーネス, ヘルメット, アイゼン, 確保機, ロックカラビナ, フィフィ, アイスアックス, カンデラ, プルージック, 捨て縄 | | 共同装備品 | ダブルロープx2 金田, アイススクリュー あるだけ, クイックドロー 必要な分, ツェルト 林 | | 装備備考 | 温泉セット |
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