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| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 08:00 山北町役場 駐車場 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 山北駅 - 08:15 樋口橋 - 08:45 大野山登山口 - 09:10 332m地点 - 10:40 イヌクビリ - 10:55 大野山 11:55 - 12:05 イヌクビリ - 13:05 332m地点 - 13:25 大野山登山口 - 13:50 樋口橋 - 14:05 山北駅 | | 緊急時の対応・ルート | 近隣の林道 | | 注意箇所・注意点 | 特になし | | 食事 | 昼食あり（※行動食・非常食なし） | | 計画書の提出先・場所 | ヤマレコ（チーム安全登山） |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 靴, ザック, 昼ご飯, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック |
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