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| 山行目的 | アイスクライミング | | 集合場所・時間 | 4:30 中央道石川PA下り(北川ピックアップ)
6:00 セブン-イレブン 小淵沢インター店 (黒川合流)
6:30 船山十字路駐車場
7:00 行動開始 | 行動予定
（自由記述） | 舟山十字路 06:43 -> 07:18 南稜広河原取付 -> 13:44 不動清水 13:45 -> 14:32 御小屋山 -> 14:43 美濃戸口・舟山十字路分岐 14:44 -> 15:24 舟山十字路 | | 緊急時の対応・ルート | 同ルート下降 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ヘルメット, ヘッデン（予備も）, サングラス, ゴーグル, バラクラバ, 雪山衣類一式, 防寒着, 手袋（予備も）, 靴下（予備も）, ゲイター, 冬用登山靴, ワカンorスノーシュー, アイゼン, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 水筒（保温性）, GPS（スマホ）, モバイルバッテリー, デジタル簡易無線, 筆記用具, コンパス, 常備薬, 日焼け止め, リップクリーム, 身分証・保険証コピー, 時計, ストック, アイスアックス, ハーネス, セルフ用ランヤード, 支点構築セット一式, 懸垂下降セット一式, 環付きビナ+アッセンダー, アイススクリュー, マルチフック, スノースコップ, プローブ, ビーコン | | 共同装備品 | バーナー：小川, ファーストエイド：黒川, ツェルト：北川, シュラフ：中山, 50m二規格ロープ：北川・中山 |
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