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| 集合場所・時間 | 大原野森林公園近くの道路脇スペース | 行動予定
（自由記述） | 小塩山登山口 08:14 - 08:17 森の案内所 08:23 - 09:38 福寿草観察園 - 09:59 リョウブの丘 10:00 - 10:19 ポンポン山 10:46 - 11:16 東尾根分岐 - 12:36 森の案内所 12:39 - 12:42 小塩山登山口 12:43 - 12:43 ゴール地点
| | 注意箇所・注意点 | よく踏まれた登山道 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 靴, ザック, 昼ご飯, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, ヘッドランプ, GPS, ファーストエイドキット, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, カメラ, シュリンゲ |
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