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| 山行目的 | 雪山ハイキング | | 集合場所・時間 | パンケの湯駐車場 | 行動予定
（自由記述） | スタート地点08:30 → 09:45旧リフト上部降り場→ 11:00御料山→11:45サミットロッジ12:45 → 13:45ゴール地点 (下山) |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | スノーシュー、ポール、スノーシュー標準装備 | | 共同装備品 | ガスストーブ、ガス缶、コッヘル、炊事用具、衣料品、三角巾、修理用具、食器、箸、他 |
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