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| 行動予定 | 十勝岳温泉 08:00 - 08:20 三段山分岐 - 08:38 安政火口分岐 - 09:02 上ホロ分岐 09:12 - 10:43 上富良野岳 10:53 - 11:12 上ホロカメットク山 - 11:27 上富良野岳 - 12:18 上ホロ分岐 - 12:58 十勝岳温泉
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氏名 /
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生年月日 /
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住所
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緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | ハードシェル, タイツ, ズボン, グローブ, 予備手袋, 防寒着, バラクラバ, ザックカバー, アイゼン, ピッケル, ビーコン, スコップ, ゾンデ, 昼ご飯, ライター, 地図（地形図）, コンパス, ヘッドランプ, GPS, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, カメラ, ヘルメット |
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