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| 行動予定 | 大小山ハイキング駐車場 09:30 - 09:37 西場町 - 09:44 稲荷神社 - 10:15 西場富士 - 11:20 西場富士分岐 - 11:38 妙義山 - 11:45 大小山 12:15 - 12:22 分岐 - 13:02 阿夫利神社 - 13:06 大小山ハイキング駐車場
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氏名 /
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生年月日 /
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住所
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緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, ヘッドランプ, 筆記用具, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック | | 共同装備品 | レジャーシート, 地図（地形図）, 笛, 計画書, ファーストエイドキット, カメラ |
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