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行動予定
（自由記述） | 林道入り口08:00〜清岳荘12:00（4h）
清岳荘05:00〜1,075m地点（スキーデポ予定）07:00〜山頂11:00〜清岳荘14:00〜林道終点16:00 | | 緊急時の対応・ルート | 決して無理せず、余裕が残っている時点で引き返す。
山頂12:00をタイムリミットとする。 | | 食事 | 11日：朝×、昼:行動食、夜○
12日：朝○、昼:行動食、夜× | | 計画書の提出先・場所 | コンパスにて道警に提出。 | | その他 | 日の出6:16、日の入16:54、月齢13.6。 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, ネックウォーマー, バラクラバ, 毛帽子, 靴, ザック, アイゼン, ピッケル, ビーコン, スコップ, ゾンデ, 行動食, 非常食, 飲料, 水筒（保温性）, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, 食器, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, ツェルト, ナイフ, ポール, テント, テントマット, シェラフ, ヘルメット, ビンディング, スキー板, シール, スノーシュー | | 共同装備品 | 補助ロープ, ハーネス, ロックカラビナ, カラビナ, スリング |
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