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| 山行目的 | 雪山登山 | | 集合場所・時間 | 西谷駅20:00集合 | 行動予定
（自由記述） | 06:00 谷川岳ロープウェイ - 06:10 800m地点 - 07:25 1130m地点 07:35 - 09:00 ラクダのコル 09:10 - 10:30 谷川岳 10:40 - 10:50 オキノ耳 11:00 - 11:10 谷川岳 11:20 - 11:55 天狗の留まり場 - 12:25 熊穴沢避難小屋 12:35 - 13:00 1403m地点 13:10 - 13:15 1377m地点 - 13:25 天神平 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, 雨具, ゲイター, バラクラバ, 毛帽子, 着替え, 靴, ザック, ザックカバー, アイゼン, ピッケル, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 水筒（保温性）, 地図（地形図）, コンパス, 常備薬, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ヘルメット | | 共同装備品 | ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット |
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