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| 山行目的 | 滑走 | | 集合場所・時間 | 箒場0810 | | 行動予定 | 又兵衛の茶屋 08:40 - 12:30 又兵衛の茶屋
| | 緊急時の対応・ルート | 臨機応変に、東エリアや北面の可能性も | | 注意箇所・注意点 | 大量降雪による雪崩リスク | | 計画書の提出先・場所 | コンパス |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 予備手袋, 予備防寒着, 予備ゴーグル, バラクラバ, スコップ, ゾンデ, ビーコン, 地図（地形図）, コンパス, 笛, ヘッドランプ, GPS, ファーストエイドキット, スキーバンドと結束バンド他補修のための物, モバイルバッテリー, 日焼け止め, サングラス, エマージェンシーシート, ナイフ, 水筒（保温性）, スキーアイゼン, スノーソー, ヘッドランプと予備電池, ツェルトと細引, スクレーパーとブラシと化繊タオル他 |
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