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| 行動予定 | 元橋駐車場 07:00 - 07:05 平標登山口 - 08:41 四合目 - 09:27 松手山 - 11:03 平標山 - 11:45 平標山ノ家 - 12:32 三角山 - 14:22 三国峠 - 15:01 三国峠登山口 - 15:33 横川橋 - 15:48 浅貝 - 15:50 浅貝バス停 - 15:57 三国 - 16:50 平標登山口バス停 - 16:54 元橋駐車場
| | 緊急時の対応・ルート | 平標山から下山、山の家から下山 | | その他 | 平標山登山口駐車場に車（ヴォクシー3163） |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 山スキー, 防寒着, 雨具, ゲイター, 目出し帽, 毛帽子, アイゼン, 行動食, 非常食, 飲料, 水筒（保温性）, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック |
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