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| 山行目的 | ハイキング | 行動予定
（自由記述） | スタート地点 09:10 - 10:50 音羽山 11:00 - 11:20 パノラマ台 11:50 - 12:50 千頭岳 13:02 - 13:40 大平山山頂 13:48 - 14:50 ゴール地点
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氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, タオル |
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