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| 山行目的 | にわ山からの雪景色を撮影したい | | 集合場所・時間 | 奈井江町駅9:30集合 | 行動予定
（自由記述） | スタート地点 10:00 - 11:00 爾波山 11:10- 12:30 ゴール地点
| | 緊急時の対応・ルート | 悪天候時中止、中断 | | 注意箇所・注意点 | 防寒対策 | | 食事 | 各自行動食、飲料持参 | | 計画書の提出先・場所 | 川崎山岳会、登山コンパスに提出 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | バックカントリースキー用三種の神器（ビーコン・ゾンデ・スコップ）, アウター, 防寒着, 手袋, バラクラバ, スキーアイゼン, 救急用具, カメラ, ツェルト | | 共同装備品 | ツェルト |
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