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| 山行目的 | スノーボード | | 集合場所・時間 | 鹿島槍スキー場 8：30 | | 行動予定 | スタート地点 08:30 - 10:00 青木湖スキー場
| | 緊急時の対応・ルート | ゲレンデ内滑走のみ | | 食事 | 行動食、水分あり | | 計画書の提出先・場所 | コンパス提出 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 冬山バックカントリー標準装備
ザック, 滑走用具（板, 靴, ビンディング）, スキーウエア, クランポン, ヘルメット, ストック, ビーコン, プローブ, スコップ, ゴーグル, サングラス, 日焼け止め, テルモス, ヘッドライト, 防寒着, 手袋（予備含む）, 携帯電話（⁺予備バッテリー）, 地形図・コンパス, ルート図, スキーバンド2個, ライター, ナイフ, ペーパー | | 共同装備品 | ツエルト, 補助ロープ |
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