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| 山行目的 | 冬山登山 | 行動予定
（自由記述） | 野塚トンネル駐車場（十勝側） 04:16 -> 06:48 トヨニ岳南峰 -> 07:16 トヨニ岳北峰 07:17 -> 09:40 ピリカヌプリ 10:32 -> 13:05 トヨニ岳北峰 13:08 -> 13:35 トヨニ岳南峰 13:42 -> 15:29 野塚トンネル駐車場（十勝側） -> 15:30 ゴール地点 | | 緊急時の対応・ルート | ピストン下山 | | 食事 | 食料あり 2食分 水分2リットル |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, 雨具, ゲイター, ネックウォーマー, 毛帽子, 靴, ザック, アイゼン, スノーシュー, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 水筒（保温性）, 地図（地形図）, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, ストック |
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