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| 集合場所・時間 | 3:45駐車スペース | 行動予定
（自由記述） | 4:00清川スタート - 10:00山頂 - 14:00下山 | | 緊急時の対応・ルート | 引き返す、沢には入らず尾根下降 | | 注意箇所・注意点 | 雪崩、滑落 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ドライレイヤー, ベースレイヤー, ミドルレイヤー, ハードシェル, タイツ, インナー靴下, 靴下, インナーグローブ, 毛手袋, オーバー手袋, 予備手袋, 防寒着, バラクラバ, 日よけ帽子, 毛帽子, 着替え, ブーツ, ザック, ビーコン, スコップ, ゾンデ, ノコ, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 修理道具, 常備薬, 行動食, 魔法瓶+お湯, プラティパス, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, ナイフ, カメラ, ビンディング, スキー板, シール, スキーアイゼン, ゴムバンド, ヘルメット, ゴーグル, 簡易ハーネス用スリング, アンカン付きカラビナ, ヌンチャク, 12本アイゼン, ピッケル, 無線機 | | 共同装備品 | ガス, ストーブ, コッヘル, 補助ロープ, タイブロック, マイクロトラクション |
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