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| 山行目的 | 歩いて滑る | | 集合場所・時間 | 7:00 八方第5 | 行動予定
（自由記述） | スタート地点08:00 → 11:30一難場山 →12:00蒲原山12:30 → 13:15一難場山13:30 → 14:30ゴール地点 (下山) | | 緊急時の対応・ルート | 尾根を戻る | | 注意箇所・注意点 | 山頂付近雪庇 | | 食事 | 各自 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ◆滑走用具, スキー, ブーツ, ヘルメット, グローブ(予備含む), ゴーグル, ストック, ◆登坂用具, シール, アイゼン, ウィペット, ◆アバランチ一式, ビーコン, プローブ, ショベル, ◆ファーストエイド, ◆その他, ヘッドライト, サングラス, 日焼け止め, テルモス, 防寒着, 携帯電話(予備電池含む) | | 共同装備品 | 無線機（各自1） |
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