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| 山行目的 | 登山 | | 集合場所・時間 | 菅の台バスセンター | | 行動予定 | 千畳敷 09:20 - 10:33 乗越浄土 10:53 - 10:57 宝剣山荘 - 11:14 中岳 11:24 - 11:32 頂上山荘 - 11:56 木曽駒ヶ岳 12:16 - 12:29 頂上山荘 - 12:45 中岳 12:55 - 13:06 宝剣山荘 - 13:10 乗越浄土 - 13:35 伊那前岳 14:05 - 14:28 乗越浄土 - 15:16 千畳敷
| 行動予定
（自由記述） | 伊那前岳は状況見て判断 | | 緊急時の対応・ルート | 来た道を戻る |
氏名 /
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生年月日 /
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住所
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緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, ゲイター, ネックウォーマー, バラクラバ, 毛帽子, 靴, 予備靴ひも, ザック, アイゼン, ピッケル, ビーコン, スコップ, ゾンデ, 行動食, 非常食, 水筒（保温性）, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 針金, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ナイフ, カメラ, ヘルメット |
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