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| 山行目的 | 山スキー | | 集合場所・時間 | 4：30 土合ベースプラザ
| 行動予定
（自由記述） | 9：00 トマの耳
11：00 茂倉岳
15：00 土樽 | | 緊急時の対応・ルート | 往路をピストンor芝倉沢滑走 | | 注意箇所・注意点 | 稜線歩きの踏み抜き、滑落
滑走時の雪崩、沢下部での渡渉、ブリッジ |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, ネックウォーマー, ブーツ, ザック, ビーコン, スコップ, ゾンデ, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ガムテープ, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, ナイフ, カメラ, ビンディング, スキー板, シール |
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