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| 山行目的 | 雪山 | | 集合場所・時間 | たんばらスキー場7:00 | 行動予定
（自由記述） | たんばらスキー場ーゲレンデトップー鹿俣山ー獅子ヶ鼻山ー鹿俣山ーゲレンデトップーたんばらスキー場 | | 注意箇所・注意点 | ・雪庇に近づかない
・山頂はエッジ状なので必要以上に近づかない | | 食事 | 昼１ 行動食１ | | 計画書の提出先・場所 | センターハウスの登山届ポスト |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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