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| 山行目的 | 運動 | | 集合場所・時間 | △377、千年の森近くに駐車。 | 行動予定
（自由記述） | △377 - 町営育成牧場 - 山小屋芽室岳跡 - ・1690 - 芽室岳 - ・1690 - 山小屋芽室岳跡 - 町営育成牧場 - △377 | | 計画書の提出先・場所 | 道警オンライン登山届 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 兼用靴, スキー, ストック, シール, クトー, ピック付きストック | | 共同装備品 | ハードシェル上下, 長袖シャツ, 手袋, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, ネックウォーマー, バラクラバ, ザック, 鋸, 地図（地形図）, コンパス, 笛, ナイフ, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 携帯電話, 時計, サングラス, ツェルト, カメラ, メタ, コッヘル, ガスストーブ, ヒトココ, ビーコン, ゾンデ, スコップ, 無線機 |
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