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| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 09:00 山本小屋 | 行動予定
（自由記述） | 09:00 山本小屋 - 09:20 美しの塔 09:30 - 09:40 塩くれ場 09:50 - 10:05 下降地点 - 10:45 王ヶ頭 10:55 - 11:15 王ヶ鼻 11:45 - 12:05 王ヶ頭 12:15 - 12:45 塩くれ場 12:55 - 13:05 美しの塔 13:15 - 13:35 山本小屋 - 13:50 牛伏山 14:00 - 14:15 山本小屋 | | 緊急時の対応・ルート | ・悪天候時、体調不良時は、山本小屋・王ケ頭ホテルのいずれか最寄りの場所に退避、下山する | | 注意箇所・注意点 | ・アルプス展望コース（特に烏帽子岩）では一部切れ落ちた場所があるので、通過には充分注意する
・残雪があるためスリップによる転倒に注意し、危険を感じる場合にはチェーンスパイクを装着する
※霧で視界がない場合には方向を失い道迷いの危険性が高い為、無理をせず山行自体を中止する | | 食事 | インスタントラーメン
※非常食兼行動食は各人１食分装備 | | 計画書の提出先・場所 | 登山ポストがあれば１通投函（事前にWEB上から長野県警に計画書を提出）
１通は携行、１通は自宅ダイニングテーブル上に |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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レインウェア（下） |
1 |
ノースフェイス レインテックプラズマ |
ソフトシェルジャケット |
1 |
ミレー厚手 |
エマージェンシーキット |
1 |
エマージェンシーブランケット・薬類、ナイフ、テーピング、ライター他 |
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カメラ（M4/3機） |
1 |
Panasonic GF9+12-32 |
手袋 |
1 |
OUTDRYタイプ、予備手袋も携行 |
行動食 |
1 |
ナッツ、菓子類他（1食分） |
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ゲイター |
1 |
シートゥサミット製ハード素材 |
帽子（ニット帽） |
1 |
ないしはフリース素材ビーニー |
スマートフォン |
1 |
外部バッテリー1個 |
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ヘッドライト |
1 |
ブラックダイヤモンド製、予備電池１set |
速乾性タオル |
1 |
シートゥサミット製60ｘ30サイズ |
水（1L) |
1 |
プラティーパス |
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多機能ウォッチ |
1 |
SEIKO PROSPECS |
保温水筒 |
2 |
山専ボトル0.9Ｌ+モンベル250cc |
ハードシェルジャケット |
1 |
ミレー |
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ダウンジャケット |
1 |
モンベルアルパインダウンジャケット |
ストック |
1 |
スノーバスケット |
サングラス |
1 |
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ネックゲイター |
1 |
フリース素材ダブルタイプ |
カイロ |
2 |
貼るタイプ・貼らないタイプ |
チェーンスパイク |
1 |
モンベル |
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ストック |
1 |
LEKI サーモライトAS |
ダウンパンツ |
1 |
フェニックス |
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| 共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 | |
GPS |
1 |
eTrex30J、予備電池1set |
ガスストーブ |
1 |
プリムスP-133Ｓ |
コッヘル |
1 |
EPI 0.9L 蓋付チタン |
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250ガス |
1 |
プリムスウルトラガス |
自動車 |
1 |
ジムニー（茶）※スタッドレス装着 |
地図 |
1 |
山と高原地図（コピー）、1/25000地形図 |
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コンパス |
1 |
シルバ |
サプリメント |
1 |
電解質タブレット |
昼食 |
2 |
インスタントラーメン |
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