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行動予定
（自由記述） | 07:30榛名湖ロッジ前バス停 - 08:30 榛名富士 - 09:10 烏帽子岳登山口 - 09:50 烏帽子ヶ岳 - 10:30 鬢櫛山 - 11:10硯岩分岐 - 12:00 榛名山 - 12:50 天神峠バス停 - 14:00 七曲峠 - 14:30 榛名湖ロッジ前バス停
| | 緊急時の対応・ルート | 往路を引き返す |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, 雨具, ネックウォーマー, 靴, ザック, 軽アイゼン, 行動食, 飲料, 水筒（保温性）, ライター, コンパス, 笛, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, ツェルト |
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