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| 行動予定 | 表掛入口 09:00 - 09:11 裏掛入口 - 10:35 いわかがみ平登山口 - 12:23 東栗駒コース分岐 - 12:37 栗駒山 - 12:45 東栗駒コース分岐 - 13:49 いわかがみ平登山口 - 14:56 裏掛入口 - 15:05 表掛入口
| 行動予定
（自由記述） | スタート地点 09:28 - 09:30 いこいの村栗駒跡地臨時駐車場 09:31 - 10:29 いわかがみ平 10:30 - 11:22 栗駒山中央コース展望台 11:23 - 11:54 中央・東栗駒コース合流地点 11:55 - 12:03 栗駒山 12:04 - 12:10 中央・東栗駒コース合流地点 12:11 - 12:31 栗駒山中央コース展望台 12:32 - 13:33 いわかがみ平 - 13:57 いこいの村栗駒跡地臨時駐車場
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氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, ゲイター, ネックウォーマー, 毛帽子, 靴, ザック, アイゼン, スノーシュー, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 水筒（保温性）, レジャーシート, 笛, ヘッドランプ, 予備電池, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, カメラ, バラクラバ, ピッケル, ビーコン, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, 日焼け止め, ロールペーパー, ナイフ | | 共同装備品 | ファーストエイドキット, ツェルト, コンロ, ガス缶, コッヘル |
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