| 山行目的 | 寒トレ 還トレ | | 集合場所・時間 | 姫栗登山道入口前の駐車場 | 行動予定
（自由記述） | 姫栗林道交差 ピストン | | 緊急時の対応・ルート | なし | | 注意箇所・注意点 | 凍結⚠️ | | 食事 | 行動食 暖かい飲料 | | その他 | 残雪あり |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 予備バッテリー ケーブル エマージェンシキット | | 共同装備品 | なし | | 装備備考 | 防寒ギア |
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