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| 山行目的 | 雪山ハイク | | 集合場所・時間 | R452 | 行動予定
（自由記述） | スタート地点 09:00 - 11:15 八百五十 11:40 - 12:50 ゴール地点
| | 緊急時の対応・ルート | 下山 | | 注意箇所・注意点 | 良好
(トレースの消えてる所でも、
スノーシューで足首位) | | 食事 | 各自持参 | | 計画書の提出先・場所 | コンパス、ココヘリ |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, 予備電池, 筆記用具, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, サングラス, タオル, ストック, カメラ | | 共同装備品 | 特に無し |
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