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| 山行目的 | 予定ルート踏破 | | 集合場所・時間 | 5:30自宅出発
6:40聖高原駅着予定 | | 行動予定 | 聖高原駅 07:00 - 07:06 楡ノ木踏切 - 07:57 古司口城址 08:07 - 08:15 林道 - 09:42 漸々峠 09:52 - 10:57 四阿屋山 11:27 - 11:55 権現 - 12:24 中村登山口 12:34 - 12:40 東山峠 - 13:01 東山 13:21 - 14:27 ゴール地点
| 行動予定
（自由記述） | 登山道取りつきが不明な場合は林道を経て8:15予定のポイントに向かう | | 緊急時の対応・ルート | 漸々峠到着が10:30を超えた場合は漸々沢を経て草湯温泉へ下山する
| | 注意箇所・注意点 | 登山道取りつき |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 手袋, 防寒着, 雨具, ヘルメット, バラクラバ, 昼食, 行動食, 非常食, 飲料, コンパス, 笛, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ファーストエイドキット, 靴紐スペア, 結束バンド, 常備薬, 財布, 保険証, 携帯電話, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック（雪仕様）, スノーシュー, イス, チェーンスパイク, ゲイター, サーモボトル350, サーモボトル750 |
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