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| 山行目的 | スノーモンスターを見に行く | | 行動予定 | 地蔵山頂駅 08:00 - 08:17 地蔵岳 - 08:29 ワサ小屋跡 - 09:00 熊野岳（蔵王山） - 09:07 熊野岳避難小屋 - 09:14 熊野岳（蔵王山） - 09:33 ワサ小屋跡 - 09:47 地蔵岳 - 09:57 地蔵山頂駅
| 行動予定
（自由記述） | ロープウエイで地蔵山頂駅まで行く。
| | 緊急時の対応・ルート | 天候によっては入山日を23日又は24日とする。 | | 食事 | 行動食 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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