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| 山行目的 | BC | | 集合場所・時間 | 八方ゴンドラ7：30 | 行動予定
（自由記述） | 八方ゴンドラ8:00→兎平駅→八方池山荘9：30→唐松岳12:00→不帰Ⅲ峰Dルンゼ→二股16:00
| | 緊急時の対応・ルート | 積雪、天候、気温状況、雪崩リスクレベルをみて、現地で行き先変更を行う。
ルート変更の場合：①下の樺から無名沢へ ②2361地点から無名沢へ（ルート図参照） | | 計画書の提出先・場所 | CCA留守本部、コンパス |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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